貴州省2020年成人高校招生考試考生

健康申明卡及安全考試承諾書

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　　姓名：性別：

　　考生號(準考證號)：

　　身份證號：有效手機聯系方式：

　　本人考前14日內住址(請詳細填寫，住址請具體到街道/社區及門牌號或賓館地址)：

 

　　1.本人考前14日內，是否出現發熱、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉等癥狀。□是□否

　　2.本人是否屬于新冠肺炎確診病例、無癥狀感染者。□是□否

　　3.本人考前14日內，是否在居住地有被隔離或曾被隔離且未做核酸檢測。□是□否

　　4.本人考前14日內，是否有高中風險地區旅居史。□是□否

　　5.本人疫情期間是否從境外(含港澳臺)入黔。□是□否

　　6.本人考前14日內是否與新冠肺炎確診病例、疑似病例或已發現無癥狀感染者有接觸史。□是□否

　　7.本人考前14日內是否與來自境外(含港澳臺)人員有接觸史。        □是□否

　　8. 考前14日內，本人的工作(實習)崗位是否屬于醫療機構醫務人員、公共場所服務人員、口岸檢疫排查人員、公共交通駕駛員、鐵路航空乘務人員。   □是□否

　　9.共同居住家庭成員中是否有上述1至7的情況。□是□否

提示：以上項目中如有“是”的，考試報到時，必須攜帶考前7天內新型冠狀病毒檢測陰性的報告。

　　本人承諾：我已如實逐項填報健康申明卡，如因隱瞞或虛假填報引起檢疫傳染病傳播或者有傳播嚴重危險而影響公共安全的后果，本人將承擔相應的法律責任，自愿接受《中華人民共和國刑法》《治安管理處罰法》《傳染病防治法》和《關于依法懲治妨害新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控違法犯罪的意見》等法律法規的處罰和制裁。

　　本人簽名：                               填寫日期：
 

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